Enfermedad de Crohn

Enfermedad de crohn

La enfermedad de Crohn, que también se conoce con el nombre de enteritis regional, es un tipo de enfermedad inflamatoria intestinal que puede afectar a cualquier parte del sistema digestivo (desde la boca hasta el ano) y provocar una amplia variedad de síntomas. Los síntomas principales son dolor abdominal, diarrea (que puede ser sanguinolenta cuando la inflamación es especialmente grave), vómitos (que pueden ser continuos) o pérdida de peso, pero también puede causar complicaciones fuera del tracto gastrointestinal, incluyendo erupciones cutáneas, artritis, inflamaciones oculares, fatiga y falta de concentración. La causa de la enfermedad de Crohn es una serie de interacciones ambientales, inmunológicas y bacterianas que aún no se conocen muy bien. Esto provoca un trastorno inflamatorio crónico en el que el sistema inmunitario lanza un ataque contra el tracto gastrointestinal, posiblemente contra antígenos microbianos. En el pasado, la enfermedad de Crohn era considerada una enfermedad autoinmune, pero actualmente se cree que en realidad se trata de una deficiencia inmunitaria.

Se ha demostrado que la enfermedad de Crohn tiene un factor genético, principalmente con variaciones del gen NOD2 y de su proteína, que detecta la pared celular de las bacterias. Esto hace que los hermanos de personas afectadas tengan un mayor riesgo de padecer la enfermedad. La enfermedad afecta a hombres y mujeres por igual. Las personas que fuman tienen el doble de posibilidades de padecer la enfermedad de Crohn que los no fumadores. La enfermedad de Crohn tiene una incidencia de 5,5 por cada 100.000 personas y una prevalencia de 60 a 120 por cada 100.000. La enfermedad de Crohn tiende a presentarse por primera vez en la segunda o tercera década de edad, con otro pico de incidencia entre la sexta y la octava, aunque se puede presentar a cualquier edad. No se conoce ninguna cura farmacéutica ni quirúrgica para la enfermedad de Crohn. Lo único que se puede hacer es controlar los síntomas, mantener la remisión y evitar las recaídas.

La enfermedad debe su nombre al gastroenterólogo estadounidense Burrill Bernard Crohn, que en 1932 describió junto con dos colaboradores una serie de pacientes con inflamación del íleon terminal, la zona afectada más a menudo por la enfermedad. Es por este motivo que la enfermedad también ha recibido los nombres de «ileítis regional» y «enteritis regional». Sin embargo, este trastorno ya había sido descrito independientemente por otros médicos. El ejemplo más notable es la descripción que hizo en 1904 el cirujano polaco Antoni Leśniowski, en honor de quien acuñó el nombre alternativo de «enfermedad de Leśniowski-Crohn» en la bibliografía polaca.

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Clasificación

La enfermedad de Crohn es un tipo de enfermedad intestinal inflamatoria (EII). Se suele manifestar en el tracto gastrointestinal y se la clasifica según la región concreta que esté afectada. La afectación del íleon (la parte final del intestino delgado, que desemboca en el intestino grueso) y el intestino grueso, o afectación ileocólica, representa un 50% de los casos. La ileítis de Crohn, que sólo se manifiesta en el íleon, representa un 30% de los casos, mientras que la colitis de Crohn, que afecta el intestino grueso, representa el 20% restante de casos y puede resultar bastante difícil de distinguir de la colitis ulcerosa. La enfermedad de Crohn gastroduodenal provoca inflamación en el estómago y la parte inicial del intestino delgado, el duodeno. La jejunoileïtis causa zonas dispersas de inflamación en la mitad alta del intestino delgado, el yeyuno. La enfermedad puede atacar cualquier parte del tracto digestivo, desde la boca hasta el ano. Sin embargo, es poco habitual que las personas afectadas no caigan en una de estas tres categorías, con otras zonas inflamadas.

La enfermedad de Crohn también se puede clasificar según el comportamiento que presente el trastorno a medida que progresa. Esta categorización está formalizada en la Clasificación de Viena de la enfermedad. Hay tres categorías diferentes de presentación de la enfermedad de Crohn: estenosante, penetrante e inflamatoria. La enfermedad estenosante provoca un estrechamiento del intestino que puede resultar en oclusión intestinal o cambios en el tamaño de las heces. La enfermedad penetrante crea pasajes anormales (fístulas) entre el intestino y otras estructuras, como la piel. La enfermedad inflamatoria (o enfermedad no estenosante, no penetrante) provoca inflamación sin causar ni estenosis ni fístulas.

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Signos y síntomas

Gastrointestinales

Muchos pacientes de enfermedad de Crohn presentan síntomas durante años antes de que se les diagnostique el trastorno. El inicio de la enfermedad suele ser a la edad de entre 15 y 30 años, pero puede comenzar a cualquier edad. Debido al carácter «disperso» de la enfermedad gastrointestinal y la profundidad de la afectación de tejidos, los síntomas iniciales pueden ser más sutiles que los de la colitis ulcerosa. Los pacientes de enfermedad de Crohn alternan brotes y periodos de remisión.

El síntoma inicial de enfermedad de Crohn puede ser dolor abdominal, que a menudo va acompañado por diarrea, particularmente en pacientes que han sido operados. La diarrea puede ser sanguinolenta o no. Los pacientes operados una vez o más suelen acabar con síndrome del intestino corto. El tipo de diarrea presente en la enfermedad de Crohn depende de la parte del intestino delgado o del intestino grueso que esté afectada. La ileítis suele provocar heces de gran volumen y bastante líquidos. La colitis puede causar heces de menor volumen pero más frecuencia. Las heces puede ser sólida o líquida. En casos graves, los pacientes pueden defecar más de veinte veces al día y a veces se deben levantar muchas veces durante la noche para defecar. La presencia de sangre visible en las heces es menos habitual en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa, pero se puede observar en la colitis de Crohn. Las heces sanguinolentas suelen ser intermitentes y pueden ser de color rojo brillante u oscuro. En casos graves de colitis de Crohn, puede aparecer mucha sangre en las heces. Las flatulencias también pueden contribuir al malestar intestinal.

Los síntomas causados por la estenosis intestinal también son habituales en la enfermedad de Crohn. A menudo, el dolor abdominal se hace más intenso en las zonas estenosada del intestino. Si hay estenosis avanzada, la presencia de vómitos y náuseas pueden indicar el inicio de una oclusión del intestino delgado o la afectación del estómago, el píloro o el duodeno. A pesar de que la asociación es más fuerte en los casos de colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn también puede estar asociada con la colangitis esclerosante primaria, un tipo de inflamación de los conductos biliares.

El disconfort perianal puede ser prominente en la enfermedad de Crohn. La presencia de picor o dolor alrededor del ano puede ser indicativa de inflamación, tener una fístula o un absceso en la zona anal, también una fisura anal. En la enfermedad de Crohn son habituales los fibromas cutáneos perianales. La enfermedad de Crohn perianal puede venir acompañada de incontinencia fecal. En el otro extremo del tracto gastrointestinal, pueden aparecer úlceras que no se curan (úlceras aftosas). En casos raros, la enfermedad de Crohn puede afectar el esófago y el estómago, provocando síntomas como disfagia, dolor en el estómago y vómitos.

Sistémicos

Al igual que muchas otras enfermedades inflamatorias crónicas, la enfermedad de Crohn puede provocar una serie de síntomas sistémicos. El crecimiento insuficiente es habitual en los niños. A muchos de ellos se les diagnostica la enfermedad de Crohn basándose en su incapacidad de crecer de manera satisfactoria. Como se puede manifestar durante la aceleración del crecimiento de la pubertad, hasta un 30% de los niños con enfermedad de Crohn pueden tener crecimiento retardado. También puede haber fiebre, aunque ésta no suele exceder la temperatura de 38,5 ˚C salvo una complicación, como un absceso. En los individuos más adultos, la enfermedad de Crohn puede manifestarse en forma de pérdida de peso (a menudo en relación con una merma del consumo de alimentos, ya que los pacientes con síntomas intestinales a menudo se sienten mejor cuando dejan de comer, por lo que pueden perder el apetito). Los pacientes con afectación extendida del intestino delgado también pueden sufrir malabsorción de carbohidratos o lípidos, lo que puede agravar la pérdida de peso.

Extraintestinales

Además de causar síntomas sistémicos y gastrointestinales, la enfermedad de Crohn puede afectar a muchos otros órganos. La inflamación de la parte interior del ojo, conocida como uveítis, puede provocar visión borrosa y dolor ocular, especialmente con exposición a la luz (fotofobia). La inflamación también puede afectar la parte blanca del ojo (esclerótica), un trastorno llamado «Epiescleritis». Sin tratamiento, tanto el Epiescleritis como la uveítis pueden hacer perder la visión.

La enfermedad de Crohn está asociada con un tipo de enfermedades reumatológicas, conocidas como «espondiloartropatías seronegativas». Este grupo de enfermedades se caracteriza por la inflamación de una o varias articulaciones (artritis) y / o las entesis (entesitis). La artritis también puede afectar a las articulaciones grandes, como las rodillas o los hombros, o puede afectar únicamente las articulaciones pequeñas de las manos y los pies. La artritis también puede afectar a la columna vertebral, provocando espondilitis anquilosante (si afecta a toda la columna) o sacroiliïtis (si sólo afecta la parte baja). Los síntomas de la artritis incluyen la sensación de dolor, calor, tumefacción y rigidez en las articulaciones y la pérdida de movilidad y función articular.

La enfermedad de Crohn también puede afectar a la piel, la sangre y el sistema endocrino. La afectación cutánea más habitual, el eritema nudoso, aparece en forma de nódulos rojos, verdes y prominentes que a menudo surgen en la caña de las piernas. Es debido a la inflamación del tejido subcutáneo subyacente y se caracteriza por la presencia de paniculitis septal. Otra lesión cutánea, la pioderma gangrenosa, suele presentarse en forma de nódulos ulcerosos dolorosos. La enfermedad de Crohn también aumenta el riesgo de que se formen coágulos sanguíneos. Por ello, una tumefacción dolorosa de la parte baja de las piernas puede indicar trombosis venosa profunda, mientras que la disnea puede ser el resultado de un embolismo pulmonar. La anemia hemolítica autoinmune, un trastorno en el que el sistema inmunitario ataca los glóbulos rojos, también es más común en pacientes de enfermedad de Crohn y puede provocar fatiga, palidez y otros síntomas típicos de la anemia. El acropaquia, una deformidad de la punta de los dedos, también puede resultar de la enfermedad de Crohn. Finalmente, la enfermedad de Crohn aumenta el riesgo de osteoporosis (disminución de la masa o densidad de los huesos). Los pacientes con osteoporosis se rompen los huesos con más facilidad.

La enfermedad de Crohn también puede causar complicaciones neurológicas (según algunas fuentes, en hasta un 15% de pacientes). Las más habituales son convulsiones, accidentes vasculares cerebrales, miopatía, neuropatía periférica, dolores de cabeza y depresión.

Los enfermos de Crohn también pueden sufrir de síndrome de sobre proliferación bacteriana del intestino delgado, que da síntomas similares.

En la cavidad oral, la queilitis granulomatosa y otros tipos de granulomatosis orofacial, pyostomatitis, estomatitis aftosa recurrente, lengua geográfica y estomatitis migratoria se dan más a menudo en pacientes con enfermedad de Crohn que en la población en general.

Causa

Parece que la enfermedad de Crohn es causada por una combinación de factores ambientales y predisposición genética. La enfermedad de Crohn es el primer trastorno genéticamente complejo por el que se conoce en bastante detalle la relación entre los factores de riesgo genéticos y el sistema inmunitario . Cada mutación de riesgo hace una pequeña contribución al riesgo general de padecer la enfermedad de Crohn (aproximadamente 1: 200). Los datos genéticos y la evaluación directa de la inmunidad de los pacientes indica que se trata de un defecto del sistema inmunitario innato. Según esta hipótesis, la inflamación crónica presente en la enfermedad de Crohn es un intento del sistema inmunitario adaptativo de compensar la deficiencia de la inmunidad innata.

Genética

La enfermedad de Crohn tiene un componente genético. Es más frecuente en ciertas familias y los hermanos de enfermos de Crohn tienen una probabilidad 30 veces mayor de padecer este trastorno que la población en general.

La primera mutación asociada a la enfermedad de Crohn en ser descubierta era una mutación de pauta de lectura en el gen NOD2 (también conocido como gen CARD15), seguida por el descubrimiento de mutaciones puntuales. A estas alturas ya se ha encontrado más de una treintena de genes asociados, la mayoría de los cuales tienen una función biológica conocida. Por ejemplo, uno de los genes asociados es el gen XBP1, que tiene un papel en la ruta de respuesta a proteínas mal plegadas del retículo endoplasmático.

Factores ambientales

La incidencia elevada de la enfermedad de Crohn en el mundo industrializado indica que tiene un componente ambiental. La enfermedad de Crohn está asociada a un consumo elevado de proteína animal y una proporción elevada de ácidos grasos poliinsaturados omega 6 en relación con los omega 3. La enfermedad de Crohn presenta una asociación negativa con el consumo de proteína vegetal. No tiene ninguna asociación con la proteína de los peces. El tabaquismo aumenta el riesgo de que la enfermedad entre en fase activa ( «brote»). El adviento de la anticoncepción hormonal en Estados Unidos en la década de 1960 está asociado con un claro aumento en la incidencia de la enfermedad. Una de las hipótesis es que el efecto de los anticonceptivos sobre el aparato digestivo es comparable al del tabaquismo. La isotretinoína está asociada con la enfermedad de Crohn. Es probable que el estrés emocional agrave la enfermedad. Las micropartículas dietéticas, como las que se encuentran en la pasta de dientes, han sido estudiadas por sus efectos sobre la inmunidad, pero su consumo no es más elevado en los enfermos de Crohn.

Sistema inmunitario

Hasta principios del siglo XXI, la opinión más extendida era que la enfermedad de Crohn era un trastorno autoinmunitario primario de los linfocitos T. Una opinión más reciente sugiere que la enfermedad se debe a una deficiencia de la inmunidad innata. Según esta opinión, un defecto en la secreción de citocinas por parte de los macrófagos provoca una deficiencia en la inmunidad innata y conduce a una respuesta inflamatoria antimicrobiana sostenida en el colon, que tiene una carga bacteriana elevada.

Otra teoría dice que la inflamación propia de la enfermedad de Crohn es provocada por una respuesta de citoquinas exagerada por parte de los linfocitos Th1. Estudios más recientes indican que es más importante el papel de los linfocitos Th17.

El gen que ha sido relacionado más recientemente con la enfermedad de Crohn es el gen ATG16L1, que podría inducir un proceso de autofagia y reducir la capacidad del cuerpo de luchar contra bacterias invasoras. Otro estudio reciente propone que el sistema inmunitario los humanos evolucionó con parásitos en el interior del cuerpo, y que la falta de parásitos debido a las condiciones de higiene actuales ha debilitado el sistema inmunitario. Los científicos administraron parásitos inofensivos a los participantes, que respondieron positivamente.

Microbios

La causa de la enfermedad de Crohn no es una infección con una especie concreta de bacterias patógenas. Actualmente se cree que los microbios simplemente aprovechan el hecho de que el huésped tiene la capa mucosa debilitada y es incapaz de eliminar bacterias de la pared intestinal (dos de los síntomas de la enfermedad de Crohn). Algunos estudios han sugerido que la Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis (MAP), una bacteria que provoca una enfermedad similar en los bovinos, podría estar implicada en la enfermedad de Crohn. Los antígenos portadores de manosa (Mannino) presentes en la levadura también podrían causar una respuesta inmunitaria por parte de anticuerpos. Otros estudios han relacionado cepas específicas de Escherichia coli enteroadherente con la enfermedad. Sin embargo, la relación entre tipos concretos de bacterias y la enfermedad de Crohn es aún incierta.

Estudios sobre ratones han sugerido que algunos de los síntomas de la enfermedad del Crohn, la colitis ulcerosa y el síndrome del intestino irritable tienen la misma causa subyacente. Se encontraron niveles elevados de una serina-proteasa en muestras de biopsia obtenidas de pacientes de las tres enfermedades. Se ha observado que la introducción experimental de esta serina-proteasa en ratones produce dolor generalizado asociado a un síndrome de la intestino irritable, además de colitis, ambos síntomas típicos de las tres enfermedades. Las variaciones regionales y temporales de estas enfermedades siguen las variaciones asociadas a la infección por el protozoo Blastocystis.

La hipótesis de la cadena de frío sugiere que las bacterias psicrotrofas como algunas especies de Yersinia y Listeria contribuyen a la enfermedad. Se ha observado una correlación estadística entre el período en que se empezó a utilizar la refrigeración en los Estados Unidos y la expansión de la enfermedad.

Parece haber una relación entre la enfermedad de Crohn, las micobacterias, otras bacterias patógenas y marcadores genéticos. Muchos individuos tienen factores genéticos que los predisponen a infecciones por Mycobacterium avium subsp paratuberculosis. Esta bacteria produce maninnes que lo protegen a sí mismo y en otras bacterias de la fagocitosis, lo que provoca una serie de infecciones secundarias.

Fisiopatología

Durante una colonoscopia a menudo se obtienen biopsias del colon para confirmar el diagnóstico. Determinados rasgos característicos de la patología son indicativos de enfermedad de Crohn. Por ejemplo, la enfermedad presenta inflamación transmural, lo que significa que la inflamación puede afectar a todo el espesor de la pared intestinal. La ulceración se produce cuando la enfermedad está muy activa. Suele haber una transición brusca entre el tejido no afectado y la úlcera, que es un signo característico conocido con el nombre de «lesiones discontinuas». Al microscopio, las biopsias del colon afectado pueden presentar inflamación mucosal caracterizada por infiltración focal de neutrófilos (un tipo de célula inflamatoria) en el epitelio, normalmente en el área que hay sobre los agregados linfoides. Junto con las células mononucleares, estos neutrófilos pueden infiltrar las criptas, donde provocan inflamación (criptitis) o abscesos (abscesos crípticos). Los granulomas son agregados de derivados de los macrófagos conocidos como «células gigantes” que se encuentran en un 50% de los casos y tienen una mayor especificidad para la enfermedad de Crohn. Al microscopio, los granulomas de la enfermedad de Crohn no presentan la «casación» (un aspecto similar al del queso) típica de los granulomas de origen infeccioso, como los de la tuberculosis. Las biopsias también pueden revelar daños mucosal crónicos, tales como el debilitamiento de las vellosidades intestinales, la ramificación atípica de las criptas o cambios en el tipo de tejido (metaplasia). Un ejemplo de metaplasia, la metaplasia de células de Paneth, consiste en la aparición de células de Paneth (que normalmente se encuentran en el intestino delgado) a otras partes del sistema gastrointestinal.

Diagnóstico

A veces puede resultar complicado diagnosticar la enfermedad de Crohn y a menudo es necesario llevar a cabo una serie de pruebas para ayudar al médico a hacer el diagnóstico. A veces, ni siquierEnfermedad de crohn tratamientoa basta con todas las pruebas disponibles para diagnosticar la enfermedad de Crohn con total certeza. Una colonoscopia tiene una eficacia del 70%, mientras que las otras pruebas son menos eficaces. La
enfermedad es especialmente difícil de diagnosticar cuando afecta al intestino delgado, ya que una colonoscopia tradicional sólo llega al colon y la parte baja del intestino delgado. La endoscopia por cápsula contribuye a hacer un diagnóstico por endoscopia. Las células gigantes multinucleadas, habitualmente presentes en las lesiones provocadas por la enfermedad de Crohn, son menos comunes en las lesiones del liquen nítido.

Endoscopia

La mejor prueba para diagnosticar la enfermedad de Crohn es una colonoscopia, que permite visualizar directamente el colon y el íleon terminal y, por tanto, identificar el patrón de la enfermedad. A veces, el colonoscopio llega más allá del íleon terminal, pero depende del paciente. El gastroenterólogo también puede coger una biopsia durante la colonoscopia, que puede servir para confirmar el diagnóstico. Una distribución segmentada de la enfermedad con afectación del colon o el íleon, pero no el recto, es indicativo de enfermedad de Crohn, al igual que otros estigmas endoscópicos. Aunque no se conoce con certeza la utilidad de la endoscopia por cápsula para diagnosticar este trastorno. En la colonoscopia se observa un aspecto de “adoquines” en aproximadamente un 40% de los casos de enfermedad de Crohn, que es debido a la presencia de zonas ulceradas separadas por espacios estrechos de tejido sano.

Pruebas radiológicas

Un tránsito baritado puede sugerir un diagnóstico de enfermedad de Crohn y es útil cuando el intestino delgado es la única parte del cuerpo afectada. Como las colonoscopias y gastroscopias sólo permiten visualizar directamente el íleon terminal y el principio del duodeno, no sirven para examinar el resto del intestino delgado. Por lo tanto, se utiliza una radiografía con tráfico baritado, en la que el paciente traga una suspensión de sulfato de bario y el médico toma imágenes fluoroscópicas del intestino a lo largo de un cierto período. Esta técnica permite comprobar si el intestino delgado está inflamado o estrecho. El uso de enemas de bario, en los que se inserta bario en el recto y se utiliza fluoroscopia para observar el intestino, es poco habitual en el diagnóstico de enfermedad de Crohn, pues se prefieren las colonoscopias. Sin embargo, aunque resultan útiles a la hora de identificar anormalidades anatómicas cuando las estenosis del colon son demasiado pequeñas para que pase el colonoscopio, así como a la hora de detectar fístulas colónicas (en este caso, es necesario utilizar sustancias yodadas como contraste ).

La tomografía computarizada (TC) es útil para examinar el intestino delgado mediante protocolos de enteroclisis. [86] También sirven para buscar complicaciones intraabdominales de la enfermedad de Crohn, tales como abscesos, oclusiones del intestino delgado o fístulas. La imaginería por resonancia magnética (MRI) es otra opción para observar el intestino delgado y buscar complicaciones, pero es más cara y menos habitual en los centros médicos.

Análisis de sangre

Un hemograma puede revelar la presencia de anemia, que puede ser debida a pérdida de sangre, deficiencia de vitamina B12 o hierro y, en ocasiones, hemólisis autoinmune. Esta última puede acompañar la ileítis, pues el cuerpo absorbe la vitamina B12 en el íleon. El grado de inflamación también se puede determinar midiendo la velocidad de sedimentación globular (VSG) o la proteína C reactiva (PCR). También sirve para los pacientes a los que se ha practicado una colostomía para tratar la enfermedad. Otro tipo de anemia es la anemia por enfermedad crónica, que se caracteriza por ser microcítica e hipocrómica. Hay varias posibles causas, incluyendo los medicamentos que se usan para tratar las enfermedades inflamatorias intestinales, como la azatioprina, que puede provocar citopenia, y la sulfasalazina, que puede reducir la absorción de folato. Se ha estudiado el uso de pruebas para detectar anticuerpos contra Saccharomyces cerevisiae (ASCA) y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) a la hora de identificar las enfermedades inflamatorias intestinales y para distinguir la enfermedad de Crohn de la colitis ulcerosa. Además, una mayor cantidad de anticuerpos serológicos como ASCA, antilaminaribiòsids [Glc (β1,3) GLB (β); ALCA], antiquitobiòsids (GlcNAc (β1,4) GlcNAc (β); ACCA], antimannobiòsids [Man (α1,3) Man (α) AMCA], antilaminarines [Glc (β1,3)) 3n (Glc (β1,6 )) n; anti-L] y antiquities [(GlcNAc (β1,4) n; anti-C] es indicativa de comportamiento patológico y necesidad de cirugía, y puede ayudar a establecer el pronóstico de la enfermedad de Crohn.

Comparación con la colitis ulcerosa

El trastorno que imita más a menudo los síntomas de la enfermedad de Crohn es la colitis ulcerosa, que también es una enfermedad inflamatoria intestinal que puede afectar el colon y provocar síntomas similares. Es importante distinguirlas, pues tanto la evolución y como el tratamiento pueden no ser los mismos. Sin embargo, a veces resulta imposible diferenciarlas y se hace un diagnóstico de colitis indeterminada.

Tratamiento de la enfermedad de Crohn

Hoy por hoy, la enfermedad de Crohn es incurable. A veces resulta imposible hacer que el paciente entre en remisión e, incluso en los casos en que se consigue, puede durar relativamente poco. Una vez se ha inducido la remisión, se puede evitar que el paciente recaiga y controlar sus síntomas mediante fármacos y ajustes de estilo de vida y de dieta, así como cambios de hábitos alimenticios (comer más a menudo pero menos cantidad), reducción de estrés, un nivel moderado de actividad y ejercicio. En la mayoría de casos no se aconseja recurrir a la cirugía, ya que no garantiza una remisión permanente. Si se controla bien, la enfermedad de Crohn no tiene porqué afectar al día a día de los pacientes de manera significativa. La enfermedad de Crohn se trata cuando presenta síntomas y el tratamiento consiste primeramente a tratar el problema agudo y luego en mantener la remisión.

Cambio de estilo de vida

Algunos cambios de estilo de vida, incluyendo ajustes dietéticos, una dieta elemental, una hidratación adecuada y dejar de fumar, pueden reducir los síntomas de la enfermedad de Crohn. El tabaquismo, en cambio, puede agravarlos, por lo que se recomienda a los pacientes fumadores que dejen el tabaco. Comer poco y amenudo es bueno para los enfermos con poco apetito. Una dieta equilibrada con cantidades adecuadas de cada nutriente puede ayudar a controlar los síntomas. La fatiga se puede prevenir haciendo ejercicio habitualmente, consumiendo una dieta sana y durmiendo las horas suficientes. Un diario de alimentos puede contribuir a identificar los tipos de comida que provocan síntomas. Algunos pacientes deben seguir una dieta con poca fibra para controlar los síntomas, especialmente si estos son provocados por alimentos ricos en fibras. Algunos enfermos mejoran si eliminan la caseína (una proteína presente en la leche de vaca) y el gluten (que se encuentra en el trigo, el centeno y la cebada) de su dieta, lo que puede ser debido a una intolerancia (no alergia) a estos nutrientes.

Medicamentos

El tratamiento agudo se basa en el uso de fármacos para combatir infecciones (normalmente, antibióticos) o reducir la inflamación (normalmente, medicamentos antiinflamatorios de tipo aminosalicilatos y corticosteroides). Una vez los síntomas han entrado en remisión, el tratamiento se orienta hacia el mantenimiento, con el objetivo de evitar una recaída. El uso de corticosteroides durante períodos largos tiene efectos secundarios importantes, por lo que no se les suele utilizar como tratamiento de largo plazo. Las alternativas incluyen tomar sólo aminosalicilatos, aunque pocos pacientes mantienen la remisión con este tratamiento y la mayoría terminan necesitando medicamentos inmunosupresores. También se ha sugerido que los antibióticos modifican la flora intestinal, lo que implica que su uso continuado conlleva un riesgo de sobre proliferación de patógenos tales como Clostridium difficile.

Los medicamentos que se usan para tratar los síntomas de la enfermedad de Crohn incluyen formulaciones de ácido 5-aminosalicílico (5-ASA), la prednisona y inmunomoduladores como la azatioprina (profármaco de la 6-mercaptopurina), el metotrexato, el infliximab, el adalimumab, el certolizumab y el natalizumab. La hidrocortisona se usa para tratar ataques graves de enfermedad de Crohn.

La pérdida gradual de sangre en el tracto gastrointestinal y la inflamación crónica a menudo acaban provocando anemia. Las directrices profesionales indican que hay que supervisar al paciente para detectar cualquier caso. Un control adecuado de la enfermedad suele mejorar la anemia por enfermedad crónica pero, si el paciente es deficiente en hierro, puede necesitar suplementos de hierro por vía oral. A veces hay que administrar hierro por vía parenteral.

Cirugía

La cirugía no puede curar la enfermedad de Crohn, aunque se usa cuando se produce un bloqueo parcial o total del intestino. Puede ser necesario operar al paciente para tratar complicaciones tales como oclusiones, fístulas o abscesos, o si la enfermedad no responde a los medicamentos. Después de la primera operación, la enfermedad tiende a reaparecer en los márgenes de la resección, aunque también puede hacerlo en otras partes del aparato digestivo. Las resecciones hacen que se acumule tejido cicatricial, lo que puede provocar estenosis (el intestino queda demasiado estrecho para que los excrementos puedan pasar sin problemas) y aumentar el riesgo de bloqueo. Algunos pacientes a los que se ha practicado una resección pueden necesitar otra en menos de cinco años. Cuando se produce una obstrucción debido a estenosis, dos de las opciones de tratamiento son la estricturoplastia y la resección de la parte del intestino afectada. No hay ninguna diferencia estadísticamente significativa entre el estricturoplàstia y la resección cuando el duodeno es la parte afectada. Un estudio encontró que el 31% y el 27% de estos pacientes tuvieron que ser reoperados, respectivamente, lo que indica que el estricturoplastia es un tratamiento eficaz para determinados pacientes con afectación duodenal. Sin embargo, hay indicios de que la ‘estricturoplastia favorece el desarrollo de cáncer de intestino delgado.

La resección de partes del intestino delgado puede resultar en síndrome del intestino corto (SIC), que se suele producir en pacientes a los que se ha cortado al menos la mitad del intestino delgado. El síntoma principal de este síndrome es la diarrea, aunque también puede provocar cólicos, hinchazón y pirosis. Se puede tratar con cambios dietéticos, alimentación intravenosa, suplementos de vitaminas o minerales y medicamentos. Otra complicación que puede afectar a los pacientes a los que se ha quitado el íleon terminal es diarrea muy aguada, que se debe a la incapacidad del íleon de reabsorber los ácidos biliares después de una resección del íleon terminal.

Algunos casos de SIC pueden necesitar un trasplante de intestino, aunque hay muy pocos centros que practiquen esta operación y el riesgo es muy elevado debido a la posibilidad de que el intestino trasplantado sea infectado o rechazado por el cuerpo del receptor.

Medicina alternativa

Más de la mitad de enfermos de Crohn han probado terapias complementarias o alternativas, que incluyen dietas especiales, probióticos, aceite de pescado y otros suplementos nutricionales o a base de hierbas. Algunos científicos piensan que hay que investigar más estos tratamientos para poder distinguir entre terapias eficaces y «pseudoterapias» que no sirven de nada.

  • El anatabina es un antiinflamatorio que se vende sin receta con el nombre de marca «Anatabloc». No hay ningún estudio revisado por expertos que haya demostrado su efectividad para tratar las EII, pero hay casos anecdóticos de pacientes que mejoran con este medicamento. Aunque todavía no hay ningún estudio definitivo, Star Scientific y Rock Creek Pharmaceuticals han realizado estudios sobre los efectos de Anatabloc en la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, obteniendo resultados preliminares positivos en modelos animales.
  • La acupuntura, utilizada tradicionalmente para tratar las enfermedades inflamatorias intestinales en China, se utiliza cada vez más en el mundo occidental. No hay pruebas suficientes para recomendar el uso de esta terapia, aunque hay que llevar a cabo más estudios sobre el tema.
  • La homeopatía es un tratamiento popular para la enfermedad de Crohn en Alemania, aunque ningún estudio clínico no ha demostrado que sea eficaz.
    Se ha sugerido que la marihuana podría tener un efecto beneficioso sobre la enfermedad de Crohn. Dos estudios publicados en 2013 parecieron confirmar esta hipótesis, aunque ninguno de los dos incluyó un número elevado de pacientes.

Curas

La enfermedad de Crohn es una enfermedad crónica que actualmente no se puede curar. Los períodos de mejora se van alternando con brotes durante los cuales los síntomas se agravan. Los tratamientos disponibles permiten a la mayoría de pacientes mantener un peso saludable y la mortalidad asociada a la enfermedad es relativamente baja. Sin embargo, la enfermedad de Crohn aumenta el riesgo de padecer cáncer del intestino delgado y del intestino grueso. Dependiendo de la persona, puede ser un trastorno benigno, moderado o grave. Algunos pacientes sólo tienen un brote y otras tienen síntomas continuamente. Los enfermos suelen recaer, aunque a veces pasan años o incluso décadas antes de que el trastorno vuelva a manifestarse. La mayoría de pacientes viven tantos años como una persona sana.

Complicaciones

La enfermedad de Crohn puede provocar varios tipos de complicación mecánica a los intestinos, incluyendo oclusiones, fístulas y abscesos. La oclusión suele surgir de estrechamientos o adherencias que reducen el diámetro de la luz del intestino y bloquean el paso de los contenidos intestinales. También se pueden formar fístulas entre dos asas de intestino, entre el intestino y la vejiga urinaria, entre el intestino y la vagina y entre el intestino y la piel. Los abscesos son focos de infección que han sido aislados por pus. En los enfermos de Crohn, pueden aparecer en el abdomen o la zona perianal. La enfermedad de Crohn es la causa de un 10% de las fístulas vesicoentèriques y la causa más habitual de fístulas colovesicales.

La enfermedad de Crohn también aumenta el riesgo de padecer cáncer en el área inflamada. Por ejemplo, los pacientes de enfermedad de Crohn con afectación del intestino delgado tienen un riesgo más elevado de tener cáncer del intestino delgado. De manera similar, los pacientes con colitis de Crohn tienen un riesgo relativo de desarrollar cáncer de colon igual a 5,6. Se recomienda hacer colonoscopias periódicas a las personas que han tenido la enfermedad de Crohn desde hace ocho años o más , para detectar un posible cáncer de colon. Algunos estudios han indicado que la quimioprotección podría servir para prevenir el cáncer colorrectal en los pacientes con colitis de Crohn. Se han sugerido dos agentes: los folatos y los preparados de mesalazina.

Los enfermos de Crohn pueden sufrir malnutrición por muchos motivos diferentes, incluyendo una merma en el consumo de alimentos y la mala absorción. Este riesgo es mayor en los pacientes a los que se ha practicado una resección del intestino delgado, que pueden tener que tomar suplementos orales para consumir más calorías. En los casos más graves, puede ser necesario recurrir a la nutrición parenteral total (NPT). La mayoría de pacientes con enfermedad de Crohn moderada o grave deben consultar a un dietista que les ayude a mantener una dieta correcta.

La enfermedad de Crohn puede provocar complicaciones importantes, incluyendo oclusión intestinal, abscesos, perforación y hemorragia. También puede causar problemas durante el embarazo. Algunos medicamentos pueden dañar al feto o la madre. Se puede un obstetra y un gastroenterólogo sobre la enfermedad de Crohn y los medicamentos asociados para tomar medidas preventivas. En algunos casos, la enfermedad remite durante el embarazo. Algunos fármacos también pueden afectar el recuento de espermatozoides o reducir de otras maneras la capacidad de los hombres de concebir.

Epidemiología

Se ha podido averiguar la incidencia de la enfermedad de Crohn gracias a estudios poblacionales realizados en Noruega y los Estados Unidos (6 y 7,1 casos al año por cada 100.000 personas, respectivamente). La Fundación Estadounidense para la Colitis y la Enfermedad de Crohn estiman la prevalencia en aproximadamente 149: 100.000, mientras que los NIH avanzan la cifra de entre 28 y 199 por cada 100.000 personas. La enfermedad de Crohn tiene una mayor incidencia en los países nórdicos y, dentro de un mismo país, en las regiones septentrionales. Se cree que la incidencia de la enfermedad es similar en Europa, pero más baja en Asia y África. Es más común entre los judíos askenazíes y los fumadores.

La incidencia de la enfermedad de Crohn tiene una distribución bimodal: tiende a afectar adolescentes y adultos jóvenes, además de gente de entre 50 y 70 años, mientras que los grupos de edad entre estos dos picos que presentan síntomas similares les suele diagnosticar síndrome del intestino irritable (SII). Raramente aparece durante la infancia; cuando lo hace, afecta predominantemente el sexo femenino. Sin embargo, si se tienen en cuenta todos los grupos de edad, la preferencia femenina de la enfermedad de Crohn es muy escasa. Los padres, hermanos o hijos de enfermos de Crohn tienen una probabilidad entre 3 y 20 veces superior de desarrollar este trastorno. Estudios de gemelos han demostrado una concordancia superior al 55% para la enfermedad de Crohn.

Historia

Tanto Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) como el médico escocés Thomas Kennedy Dalziel (1861-1924) describieron casos de enfermedades inflamatorias intestinales. En 1904, el cirujano polaco Antoni Leśniowski fue el primero en describir la ileítis terminalis. Sin embargo, como el nombre de Crohn precedía al de Leśniowski en el orden alfabético, la enfermedad acabó siendo conocida como «enfermedad de Crohn» en todo el mundo. Polonia es el único país donde se sigue conociendo como «enfermedad de Leśniowski-Crohn». El gastroenterólogo estadounidense del Hospital Mount Sinai (Nueva York) Burrill Bernard Crohn, describió catorce casos en 1932 e informa la Asociación Médica Estadounidense con el título Terminal ileitis: A new clinical entity ( «ileítis terminal: una nueva entidad clínica »). El mismo año, Crohn y sus colaboradores Leone Ginzburg y Gordon Oppenheimer publicaron una serie de casos titulada Regional ileítis: a pathological and clinical entity ( «ileítis regional: una entidad patológica y clínica»).

Investigación

En Seattle, un equipo de investigación sobre trasplantes alogénicos en la enfermedad de Crohn está llevando a cabo un ensayo clínico de fase 2 para curar la enfermedad de Crohn con un trasplante de médula ósea, basándose en el hecho de que pacientes con enfermedad de Crohn que han recibido un tal trasplante por un motivo diferente se han curado de esta enfermedad.

Investigadores del University College de Londres han puesto en duda la conveniencia de reprimir el sistema inmunitario de los enfermos de Crohn, sugiriendo que el problema podría radicar en un sistema inmunitario demasiado débil, no demasiado fuerte. Su estudio reveló que los enfermos de Crohn presentaban una respuesta anormalmente débil a las nuevas infecciones, evidenciada por la falta de flujo de sangre a la herida. La respuesta mejoraba si se les administraba citrato de sildenafil.

Estudios recientes con terapia helmíntica o anquilostomas para tratar la enfermedad de Crohn y otros trastornos inmunitarios (no víricos) han tenido resultados prometedores.

Muchos estudios preclínicos han demostrado que la activación de los receptores de cannabinoides CB1 y CB2 interviene en las funciones biológicas del tracto digestivo. En los animales, la activación de los receptores CB1 y CB2 tiene un potente efecto antiinflamatorio. Los cannabinoides y la modulación del sistema endocannabinoides es un medio terapéutico innovador para tratar una amplia variedad de trastornos digestivos, incluyendo las enfermedades inflamatorias intestinales.

  • El metotrexato: es un antimetabolito antagonista del folato que también se utiliza como agente quimioterapéutico. Ayuda a mantener en remisión los pacientes que han dejado de tomar corticosteroides.
  • El metronidazol: y ciprofloxacino son antibióticos que se utilizan para tratar enfermedad de Crohn con afectación colónica o perianal, aunque esta indicación no ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos. También sirven para tratar complicaciones, tales como abscesos y otras infecciones asociadas a la enfermedad de Crohn.
  • La talidomida: ha mostrado ser eficaz para revertir los signos endoscópicos de la enfermedad.

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